如何奠定医疗保障高质量发展之坚实基础

来源：中国医疗保险

作者：何文炯  浙江大学公共管理学院教授、社会保障研究中心主任

经过多年的改革探索，我国医疗保障实现了制度转型和快速发展，其成就可圈可点，并得到国际社会之赞扬。同时应该看到，医疗保障领域还存在不少问题，医疗保障资源不足且配置不合理甚至存在浪费，部分社会成员的基本医疗保障水平过低，因病致贫、因病返贫的问题还没有从根本上得到解决。今后一个时期，我国医疗保障应当从规模扩展转向高质量发展。今年的工作就是要为医疗保障的高质量发展奠定坚实的基础。因而可以从医疗保障制度安排、运行机制和基础工程等方面来理解今年国家医疗保障局的工作重点。

一、制度安排

近20多年来，我国陆续实施了若干医疗保障制度，形成了一个医疗保障体系，为提高全社会的医疗保障水平发挥了积极作用。然而，优化医疗保障体系是一项长期的任务，目前这一体系及其制度仍存在一些缺陷。例如，某些制度定位不明确，各制度之间的职责分工也不够清晰，群体间基本医疗保障权益差距过大，补充性医疗保障发展缓慢。这就使得整个医疗保障体系的公平性不足且运行效率不高。

国家医疗保障局把居民医保制度整合和大病保险、医疗救助制度完善作为今年工作的重点，是从当前现实出发的一种理性选择。

早在10多年前，部分地区已经实行城乡居民基本医疗保险制度整合，2016年初国务院发文要求全国各地普遍实施此项整合，但由于种种原因，至今部分地区还没有完成此项任务，因而今年必须完成此事。完成整合后，必须建立全国统一的城乡居民基本医疗保险制度，这也应当在今年完成。

医疗救助是一个重要的基本医疗保障项目，但现行制度与基本医疗保险制度缺乏有效的衔接，现在此两项工作均由医疗保障部门主管，因而估计今年国家医保局会出台相应的制度或政策，以进一步明确二者职责分工，并建立有效的衔接机制，使之在防止因病致贫、因病返贫方面发挥更有效的作用。

城乡居民大病保险运行过程中遇到诸多困难，需要更加明确的制度定位。但此项政策近期不能明确归入某个制度，也不能简单停止执行，因而需要采用一种妥善的办法，让其逐步过渡。国家医疗保障局今年的工作要点中提出建立其待遇清单，这将有益于其未来明确定位。

此外，职工基本医疗保险中的个人账户近年来饱受诟病，但此事改起来比较复杂，可能还需要等待一段时间才能够有实质性的举措，因而没有在今年的工作要点中看到。

二、运行机制

现行基本医疗保障制度的多数制度已经运行多年，总体上看是有效的，但现行医疗保障体系在运行中也遇到一些问题，例如医疗保障待遇的确定和调整机制、医疗保障筹资、医疗保障相关的医药服务价格确定与支付，还有屡禁不止的医保诈骗行为，日前发现的“沈阳骗保案”就非常典型。

为此，国家医疗保障局确定了今年的几项重点工作：基金监管、筹资机制、医保目录动态调整机制、医保支付方式改革、药品招采制度改革等。

今年重点工作中，排在第一的是“维护医保基金安全”。事实上，基金长期收支平衡是基本医疗保险制度实现其目标的基础，这是医疗保障部门的基本职责。因此，要持之以恒强化医保基金监管，落实监管责任，堵塞制度漏洞，保持打击欺诈骗保的高压态势。

筹资方面，需要建立国家财政、社会成员和用人单位三者之间合理的筹资比例关系，就当前的现实而言，需要适度增加个人缴费责任，需要确定全国统一的缴费基数确定方法，采用精算方法，厘定基本医疗保险费率或缴费标准。

医保目录属于基本医疗保险待遇的范畴，需要从制度目标即社会成员的保障需要出发，根据医药服务供给变化和医疗保险基金承受能力，采用科学合理的方法，建立稳定的规则。

关于医保支付方式，近年来讨论颇多，而且不少地区进行了积极的探索，旨在建立科学有效的医药服务价格形成机制。这样的探索，今后还会继续得到鼓励。同时将更多地采用大数据分析等先进技术手段，有效监控医药服务供求双方行为，从而促进医疗服务资源合理配置。

国家医保局还将积极推动医药服务价格改革，通过药品招采制度改革，实行药品集中采购和使用试点，加强高值医用耗材流通和使用管理，减低医疗保障运行成本。

三、基础工程

医疗保障是惠及人数最多、技术性很强的社会保障制度，也是一个十分复杂的运行系统。为了确保其有效运行，既要有统一的制度安排，也需要有统一的规范。然而，现行医疗保障制度的框架虽然是统一的，但具体的制度和政策各地有很大的差异，尤其是法治不健全，基础信息标准不统一，直接影响制度运行、宏观管理和服务供给。

为此，国家医疗保障局成立以来，按照“书同文、车同轨、行同伦、程同准”的原则，致力于医疗保障基础信息的标准化，旨在提高医疗保障服务质量、实现医疗保障治理现代化。今年将在去年的基础上，继续推进此项工作。以此为基础，医疗保障体系架构、制度设计、政策制定、运行管理、服务供给诸环节都将建基于更加科学的基础，从而全面提高医疗保障事业发展的质量。

与此同时，国家医疗保障局把“提升医疗保障法制化水平”作为一项工作重点。事实上，尽管现行《社会保险法》中有关于基本医疗保险的规定，《社会救助暂行办法》中有关于医疗救助的规定，但部分规定已经不合时宜，与现实有较大差距，需要修订，这是一项非常重要的基础性工程。当然，修改法规是一件复杂的事情，但是医疗保障部门将从现在开始，会就医疗保障新的制度框架、各制度职责定位、有关主体的权利义务关系、运行规则和法律责任，进行深入的研究，提出一系列新的思路和具体建议，提请立法机关审议。在自己职权范围内的事情，国家医疗保障局将会制定相应的规章，以适应新的需要。在这一过程中，学界应当积极参与，这是责任，也是机遇。

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